R.S.B., sexo masculino, 75 anos, hipertenso e obeso. Apresentava dispneia aos moderados esforços que progrediu para os mínimos esforços. Fez um ecocardiograma transtorácico que evidenciou estenose aórtica crítica, com área valvar de 1cm², gradiente máximo de 98,6 e médio de 68,5 mmHg, com função ventricular preservada. Ao realizar angiotomografia, foi visto uma valvula aórtica tricúspide, porém com abertura bicuspidizada por fusão dos folhetos direito e esquerdo, intensamente calcificada com score de cálcio de Agatston de 10.523 UA, área valvar de 762mm² e perímetro 102mm. Não possuía doença coronariana e tinha um STS de baixo risco. Foi optado por realizar TAVI. Puncionada a artéria femoral esquerda e colocado pigtail. Puncionada a artéria femoral direita e tentado ultrapassar a válvula aórtica estenótica com uma corda guia teflonada de ponta reta e diversos cateteres AL1, AL2 e JR durante 1 hora sem sucesso, mesmo com operadores diferentes, devido a área valvar grande, grau de estenose e abertura bicuspidizada. Dessa forma, foi optado por mudar estratégia e puncionar a veia femoral direita, realizar uma punção transeptal e posicionar uma bainha de Mullins no átrio esquerdo. Através da bainha, foi levado um cateter vertebral e um guia hidrofílico da Terumo de 3 metros para cruzar a válvula aórtica através do ventrículo esquerdo. No acesso da artéria femoral direita, um cateter laço foi levado até a aorta ascendente, onde foi feita a captura da guia Terumo que foi tracionada até ser exteriorizada. Posicionado um cateter pigtail na guia Terumo que foi conduzido até o ventrículo esquerdo. Posteriormente, foram retirados todos os dispositivos introduzidos através da veia femoral direita (guia Terumo, bainha de Mullins e o cateter vertebral) e realizada a TAVI normalmente. Posicionando uma guia Safari extra small no ventrículo esquerdo através do cateter pig-tail. Pré dilatação da válvula com balão 23x45mm e implantando a prótese Sapien 3 tamanho 29 com 4ml a mais de volume no balão com sucesso. Ao final do procedimento, o gradiente médio era de 5 mmHg, sem leak paravalvar. O paciente apresentou um BRE novo, mas sem nenhuma outra intercorrência e recebeu alta hospitalar após 72 horas com AAS e Ticagarelor.
